对商业保险提出新定位应对DRG变革

引言

在医疗保障领域，基本医疗保险作为普惠性制度，为民众提供了基础的健康保障。然而，随着医疗费用的不断增长和人口老龄化的加剧，医保基金面临着越来越大的支付压力。与此同时，DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值付费）等支付方式改革的推进，正在深刻改变医疗机构的运营模式和医疗行为。在这样的背景下，商业保险需要重新定位，以更好地满足人民群众多样化的健康保障需求，构建多层次的医疗保障体系。

一、DRG变革下医保面临的挑战

（一）医保基金收支压力增大

我国基本医疗保险采用现收现付制，这种模式以当期收入支付当期支出。社科院2021年预测，医保2026年将出现当年结存 = 0，2034年将出现累计结存 = 0。2024年居民医保收入1.11万亿，支出1.06万亿，几乎无结存。职工医保虽然目前统筹基金仍有结存，但整体医保基金的收支平衡面临严峻挑战。

（二）三医协同改革推动控费

三医协同改革包含药品集采、DRG/DIP支付改革、公立医院绩效考核/监测三大核心内容，以控费为核心。药品集采打下要素成本，DRG/DIP支付改革确定支付标准，公立医院绩效考核/监测保证执行。DRG付费改革是按疾病诊断相关分组付费的医疗支付方式改革，DIP付费改革是按病种分值付费的医疗支付方式改革，本质上是按病组打包的定额付费。这种改革使医院运营方式由既往的增加产出变成进行成本控制，药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，引导医院通过缩短平均住院日、降低患者诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增加。而且控费范围不仅控医保内，也控客户自费的部分，同组病例“标准化”支付标准，打包定额付费。

（三）医保“保基本”定位进一步夯实

《健康中国2030》对“个人卫生支出占卫生总费用的比重”有明确要求，若只控制医保基金支付的部分，不对客户自费部分进行管控，个人支出占比会进一步提升。医保定位“全民医保”“全面医保”，普惠群体可享受好医好药供给，但从医疗水平、医药资源供给角度，医疗需求没有分层，DRG、DIP、集采等政策推行后，医保支付标准进一步固化，医保“保基本”定位更加夯实，品质需求与普惠需求分层，医疗需求最终走向分层。

二、商业保险发展的政策机遇与市场潜力

（一）政策支持

《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》为中高端医疗保险的发展提供了政策支持和发展方向。该意见提出要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，发挥对基本养老、医疗保险的补充作用，完善多层次医疗保障体系；强调要创新养老保险产品服务，发展多样化健康保险服务，中高端医疗保险可根据市场需求，开发个性化产品，符合政策鼓励的创新发展方向。

（二）市场潜力

随着人们生活水平提高，医疗需求从“看病难、看病贵”逐步转变为“多样化、个性化”，医保聚焦于基础保障，中高端医疗保险可突破传统医保支付限制，为需要先进药械、优质医疗资源、国际化医疗服务的人群，提供更自由的医疗选择权，满足市场对高品质医疗服务的需求。目前健康险仅覆盖15%的健康人群，对老年人、慢性病人群、长期护理人群等需求强烈群体的产品开发和保障覆盖有限，商业保险在构建多层次医疗保障体系中具有广阔的市场前景。

三、商业保险的新定位

（一）积极发展商业医疗保险

构建多层次产品体系：积极发展商业医疗保险，构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。这样可以满足不同人群对医疗保障的多样化需求，特别是对于那些需要使用先进医疗技术和药物的患者，提供更全面的保障。

根据风险定价：鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率与承保风险匹配度。通过精准定价，既能保证保险公司的可持续经营，又能为消费者提供更合理的保险产品。

（二）加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险

积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。随着人口老龄化的加剧，慢性病患者的增多，对长期护理和失能收入损失保障的需求日益增长。商业保险在这方面的发展，可以为患者及其家庭提供经济支持和护理服务，减轻家庭负担。

（三）稳步发展疾病保险

结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。疾病保险可以为患者提供医疗费用补偿和收入损失补偿，是医疗保障体系的重要组成部分。

（四）推动健康保险与健康管理融合发展

构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升级完善与养老配套的健康管理服务体系。通过健康管理服务，可以降低疾病的发生率，提高人民群众的健康水平，同时也可以为保险公司降低赔付风险。

四、商业保险应对DRG变革的具体策略

（一）产品创新

针对不同人群开发产品：根据不同年龄、不同健康状况、不同收入水平的人群需求，开发个性化的商业保险产品。例如，为老年人开发长期护理保险和重疾保险，为慢性病患者开发特定疾病保险，为高收入人群开发高端医疗保险，提供更优质的医疗服务和保障。

结合DRG支付标准设计产品：了解DRG和DIP支付标准，根据不同病组的支付标准，设计与之相适应的商业保险产品。例如，对于DRG支付标准较低的病组，可以开发补充保险，为患者提供额外的费用保障；对于DRG支付标准较高的病组，可以开发高端医疗保险，为患者提供更先进的医疗技术和药品保障。

（二）服务优化

提供健康管理服务：将健康管理与保险服务相结合，为被保险人提供健康咨询、健康体检、疾病预防等服务。通过健康管理服务，可以提高被保险人的健康意识，降低疾病的发生率，同时也可以为保险公司降低赔付风险。

提供医疗增值服务：为被保险人提供医疗增值服务，如就医绿通、专家会诊、住院垫付等。这些服务可以解决患者在就医过程中的实际困难，提高患者的就医体验，同时也可以增强商业保险的吸引力。

（三）合作拓展

与医疗机构合作：加强与医疗机构的合作，建立合作关系，共同推动医疗服务质量的提升。通过与医疗机构的合作，商业保险可以获取更多的医疗数据，为保险产品的设计和定价提供依据；同时，也可以为被保险人提供更优质的医疗服务。

与政府部门合作：积极与政府部门合作，参与多层次医疗保障体系的建设。通过与政府部门的合作，商业保险可以获得政策支持，同时也可以为政府的医疗保障政策提供补充，共同提高人民群众的医疗保障水平。

五、案例分析：DRG支付方式下的患者困境与商业保险的补充作用

许婉婷82岁的父亲因突发性脑梗入院，实施了血溶栓治疗和气管切开手术。老人术后虽然清醒，但左边活动能力差，插着胃管，需整天躺在床上，身体很虚弱。然而，在住院第12天，医生提示许婉婷为父亲办理转院手续，此后父亲在一个又一个医院间辗转，每次住院15天左右就被要求转院，生命最后总共转院16次。许婉婷后来从医生口中了解到DRG医保支付方式，医院衡量病人不仅看病征、医疗指标，还涉及医院考核、经济收益和医保控费。

在这个案例中，我们可以看到DRG支付方式下，医院为了控制成本，可能会出现一些不利于患者治疗的情况。而商业保险可以在一定程度上弥补医保的不足，为患者提供更全面的保障。例如，商业保险可以为患者提供更长的住院期限保障、更先进的医疗技术和药品保障，以及更优质的医疗服务保障，让患者能够得到更好的治疗。

结论

DRG变革给医保带来了巨大的挑战，也为商业保险的发展提供了机遇。商业保险需要积极应对DRG变革，重新定位自身在医疗保障体系中的角色，通过产品创新、服务优化和合作拓展，构建多层次的商业医疗保险产品体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。同时，商业保险要加强与医疗机构和政府部门的合作，共同推动医疗保障体系的完善和发展，为人民群众的健康福祉做出更大的贡献。在未来的发展中，商业保险有望在医疗保障领域发挥更加重要的作用，成为构建多层次医疗保障体系的重要支柱。