DRG时代：医保改革升级，商业保险的新机遇与挑战

随着我国医疗保障体系的不断完善，医保改革的步伐也在不断加快。2025年，DRG（按疾病诊断相关分组）医保改革将在全国全面推行，这不仅是医保支付方式的一次重大变革，更是对整个医疗行业和商业保险市场的一次深刻影响。

一、DRG医保改革的背景与内容

（一）背景

我国人口老龄化程度不断加深，人口结构变化、医疗通胀等多重因素导致医保基金支付压力不断增大，部分城市甚至已经出现入不敷出的情况。为了控制医保基金支出，提升医保基金使用效能，缓解医保基金压力，同时促进医疗行为的规范透明，防止医院过度医疗的行为，降低参保人员负担，让更多人享受到基础医疗服务，国家明确了深化“医保支付方式”改革的目标。

（二）内容

DRG医保改革的核心是将医保支付方式从“按项目付费”转变为“按疾病诊断相关分组付费”。具体来说，医保局根据病人的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等要素，通过大数据的方式将这些临床特征与医疗资源消耗相类似的病人分为同一组，打包确定价格、收费和医保支付标准。例如，小张到医院做阑尾炎手术，医院把他分到阑尾炎小组，假定医保局给阑尾炎手术定的“打包价”是6000元。如果实际花销是6000元，医院不赚也不亏；如果花费7000元，多出来的1000元，医院自己掏；如果花费5500元，剩余的500元归医院结余支配。这种支付方式下，医院会用更合理的费用治疗患者。

二、DRG医保改革的影响

（一）对医疗机构的影响

医疗行为的改变：DRG改革后，医院会在保证治疗效果的基础上，考虑治疗费用是否会超标，自己是否会亏损，因此，不必要的检查、治疗将会减少。这有助于遏制过度医疗行为，如不必要的检查（重复CT、MRI等）、过度用药（超适应症开药、滥用抗生素）、不合理手术（可保守治疗却选择手术）等。

资源优化配置：DRG改革推动不同级别医院各司其职，基层处理常见病，大医院聚焦疑难重症，减少患者无序流动，提升整体诊疗效率。同时，同一疾病按DRG分组制定规范诊疗流程，避免因医生个体习惯差异导致的资源浪费，缩短平均住院日。

医院管理的挑战：DRG改革也给医院管理带来了新的挑战。医院需要更加精细化的管理，合理控制成本，同时保证医疗质量。此外，医院还需要加强与医保部门的沟通协调，确保医保支付的顺利进行。

（二）对患者的影响

看病价格更透明：在医保DRG支付模式下，每个病种要花多少钱都已经规定好了，让患者住院看病也可以做到心中有数，不必担心被“坑”。

避免过度医疗：DRG改革后，医院会在保证治疗效果的基础上，考虑治疗费用是否会超标，自己是否会亏损，因此，不必要的检查、治疗将会减少。

住院时间可能缩短：医院为提高效率，会尽可能缩短平均住院日时间。但这也可能导致部分患者术后多留院观察难满足，甚至出现患者未完全康复就被要求出院的现象。

部分患者就医变难：病情复杂、治疗成本高的患者、老年群体，有超额度的风险，医院可能拒收。对于容易超费用且必须使用的耗材、药品，如进口药和特效药会让患者自行至院外自购，患者面临更大经济压力。

无法自由选择更好的治疗方式：医院为控制成本趋向于保守的治疗方式，非必要或高成本的治疗项目减少，影响治疗效果和体验。

（三）对医药行业的影响

处方外流（外购药）日趋显现：医院为控制DRG组内成本，可能更倾向于让患者到院外药房购买昂贵的靶向药、特效药、创新药（这些药往往不在DRG打包价内或者医院不愿意占用院内药占比）。

原研药在医保集采占比下降：DRG改革推动药品集采的持续扩大覆盖面，原研药在医保集采中的占比可能会下降，进口药物国内占比也会快速降低。

三、DRG医保改革对商业保险的新需求与挑战

（一）新需求

医保变“小”，商保变“大”：DRG医保改革下，自费、特药、高端医疗需求压力可能增大，需要商业保险来“强补充”。商业保险在报销大额住院医疗费用（社保目录内外）、解决DRG打包价之外的高额自费部分（如ICU费用、超出部分）等方面具有重要作用。

保障全面，服务升级：消费者对医疗保障的需求不再局限于“买药赔不赔”，而是希望获得从“药品用得好”的全新保障升级。商业保险需要提供更全面的保障，结合服务责任，让用户获得更好的医疗健康服务。

如何确保先进医疗/药械可及可支付：DRG改革后，部分高端、新型的检查项目或特殊耗材，医院可能更谨慎使用或者让患者自费。商业保险可以通过提供特定的保险产品，帮助患者获得这些先进医疗/药械的可及性和可支付性。

（二）新挑战

传统医疗险面临重构：传统医疗险因免赔额、责任等限制，对客户的保障力度降低，医疗险市场格局面临重构。商业保险公司需要重新评估和设计产品，以适应DRG改革后的新需求。

风控运营难度增加：DRG为保险行业引入新标准，商业健康险在风控运营上将有更大作为，保司间成本差异或将拉大。保险公司需要加强风控管理，优化运营流程，提高运营效率。

市场竞争加剧：DRG改革推动了医疗险市场的重新洗牌，市场竞争加剧。保险公司需要不断提升自身的竞争力，提供更具吸引力的产品和服务，以赢得市场份额。

四、商业保险的应对策略

（一）产品创新

百万医疗险：百万医疗险具有保费低、保额高的优势，其核心价值是更广的报销范围（含特需/VIP/国际部）、更好的药品/耗材覆盖（通常含院外购药）、直付/垫付服务。在DRG改革下，百万医疗险可以直接解决DRG下可能存在的医疗资源获取难度和自费压力，享受更优服务与用药自由。

中高端医疗险：中高端医疗险的核心价值是确诊即赔付一笔钱，用途不限。其优势是就医体验好，资源更优，用药限制少。在DRG改革下，中高端医疗险可用于支付院外靶向药、弥补收入损失、支付非医疗相关费用，提供财务灵活性。

特定疾病保险：特定疾病保险的核心价值是针对特定疾病提供专门的保障。在DRG改革下，优先关注“院外特药责任”，这是应对DRG最直接、最普遍的风险点。同时，注意健康告知与续保条款，健康时尽早配置，选择保证续保期长的产品更安心。

（二）服务升级

个性化评估：商业保险公司可以通过深度解读本地DRG落地细则与潜在影响，为客户提供个性化的保障缺口分析，评估客户在DRG政策下的潜在风险点（如院外特药需求）。

专属方案定制：根据客户的购置保险情况、家庭结构、健康状况、预算，推荐匹配的商业保险组合方案，重点解决院外购药、自费项目、就医资源等痛点。

一站式服务：提供一站式的服务，包括体检、健康咨询、理赔等，提升客户的体验和满意度。

（三）营销升级

医保升级会活动：通过举办医保升级会活动，帮助客户和家庭从容应对DRG改革，构筑更坚固的健康财务防线。活动亮点包括专家详解本地DRG落地细则与潜在影响、个性化评估客户在DRG政策下的潜在风险点、推荐匹配的商业保险组合方案、活动期间特别权益（如体检服务）、一对一咨询等。

精准营销：利用大数据和人工智能技术，精准筛选客户，用信任加保或转介绍，提高营销效率和转化率。

专业赋能：加强销售人员的专业培训，提升其专业度和销售技巧，使其能够更好地为客户提供专业的建议和服务。

五、DRG医保改革的未来展望

DRG医保改革是我国医保支付方式的一次重大变革，其目标是控成本、提效率、保质量。虽然DRG改革在实施过程中可能会面临一些挑战和风险，但其带来的积极影响是显而易见的。对于商业保险来说，DRG改革既带来了新的机遇，也提出了新的挑战。从长远看，DRG医保改革将持续推动医疗体系向更加规范化、精细化的方向发展。随着改革的深入，医疗机构将更加注重成本控制和医疗质量的提升，这将促使商业保险在产品设计上更加贴合患者的实际需求，例如开发更多针对特定疾病或治疗阶段的保险产品。同时，商业保险也将借助大数据、人工智能等先进技术，提升风险评估和定价能力，以更精准地满足市场多样化需求。此外，DRG改革还将促进商业保险与医疗机构的深度合作，共同构建更加高效、透明的医疗健康生态体系。