22 日在该院住院治疗，手术使用脊柱钢板 1块、万象复位螺钉 8 个、连接杆 2 个，其中脊柱钢板在病历中无条形码，违反了高值耗材管理规定，涉及违规金额32895.5 元。患者潘某，因腰椎管狭窄于2018 年11 月2 日 -2018 年11 月20 日在该院住院治疗，手术使用脊柱钢板 1 块、脊柱钢板在病历中无条形码，违反了高值耗材管理规定，涉及违规金额20165.15 元。2019 年6 月份北京实地查证中，核查到参保人李 ** 在北京 XX 医院就医，但这家医院不是医保定点单位，所以就医总金额26 万余元，医保基金不予报销。二、异地核查案例(2/2)2019 年11 月14 日至 15 日，南京医保中心工作人员与我司工作人员一行3 人，赴山东省X 县中心医院对参保人王 ** 的零星报销医疗费用进行实地查证。经查证王 ** 的自 2014 年以来。

每年都申报一次医疗费用，共计 5 笔，合计金额80 万余元，就诊地点均是 X 县中心医院，经查证只有2014 年11 月07 日受理的医疗费用11 余元是属实的，其余的全部不属实。因有部分已报销，故移交稽查处做后续处理谢某，男，自述在 X 市开小吃店，店内换灯泡时摔伤，在当地住院治疗，调查后无异常，正常报销医疗费。2. 调查过程在我公司购买意外险，在申请理赔时反映在工地上坠落受伤，理赔信息反馈我部门，调取住院病历，面见当事人，了解受伤经过3. 调查结论谢某在某工地上受伤，施工单位已将医疗费用全额支付，为骗取医保基金，故意隐瞒受伤事实，提供虚假笔录，数额较大，移交公安机关立案。4. 案例启示信息的共享和互通，可以让调查更贴近真相，事半功倍。符某，男，60 岁，自述因家中房屋漏雨，维修过程中摔倒后致右跟骨粉碎性骨折。

在医院住院手术治疗。2. 调查过程疑点：实地调查时发现，家中房屋为农村自建二层小楼，并未见有渗漏水渍，也无维修痕迹。（ 1 ）侧面调查。出险人周围邻居侧访，提示可能在某单位工作时受伤。面见出险人，了解受伤经过及工作单位。（ 2 ）实地调查。由于单位老板是出险人的亲戚，所以不配合调查。调查人员辗转找到车间工人，几个工人都说不知道，在另一个车间找到一位工人才透露，符某是在工厂内卡车上卸钢筋时，由于不慎从车上摔下，导致骨折，但知情人不接受书面笔录。（ 3 ）再次面见出险人。再次找到符某，告知隐瞒事实的后果，动之以情，晓之以理，后如实反映了受伤的经过，并表示医疗费用已由单位老板支付。

3. 调查结论此次外伤为在单位工作过程中出险，单位已支付医疗费，属于工伤，不属于城乡居民医保报销的范筹。细节之处显端倪，坚持不懈求真相。1. 调查结论宗某，男，52 岁，因在装修吊顶过程中摔倒致重型颅脑外伤，经抢救无效身故。2. 调查过程（ 1 ）电话约访。约定见面时间，了解出险经过。（ 2 ）询问笔录。出险人的女儿表示其父自已承接某一单位食堂吊顶，汇同另一木工一起做，在工作过程中意外摔倒，抢救无效身故。沟通过程中当事人闪烁其词表示不清楚单位名称，也未得到赔偿。（ 3 ）实地调查。调查人员找到出险地附件，逐个单位排查，查到出险地（科兴纺织有限公司），门卫处侧调，了解大致情况，证实在该单位食堂吊顶过程中摔伤。找到该单位负责人，表示该事件已通过当地司法所调解处理，赔偿医疗费、身故金等。

（ 4 ）固化证据。留取调解协议书及银行转帐赁证。39三、外伤调查案例（三）宗某第三方责任案3. 调查结论该次意外伤害为工作过程中意外受伤，雇佣单位已承担赔偿责任，拒付。4. 案例启示沟通过程显疑点，寻求真相固证据。