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2019保险专题课程9健康保险的含义与分类商业医疗保险34页.pptx

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通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金,为城镇职工基本医疗保险未覆盖部分困难人员,以及已参加城镇职工基本医疗保险但无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。补充医疗保险体系不是通过国家立法强制实施的,而是由保险公司经营、用人单位和个人自愿投保、政府给予税收等政策支持的商业医疗保险,费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。医疗保险指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

医疗保险分类,住院费用保险金,如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前已经通过社会医疗保险取得,我们对实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。如果被保险人没有通过社会医疗保险取得补偿,我们对实际住院费用扣除500元后的剩余部分按70%进行给付。高额医疗费用保险可以规定一个高额的保险金额上限(如100万元),也可以对每一项医疗费用规定最高限额。高额医疗费用保险通常产生于以下情况:高额医疗费用保险,一些企业在社保补充医疗之外,给员工购买更高额度的补充医疗保险(企业医疗福利计划)。

个人可单独购买的中高端医疗险,就医机构一般与社保一致,大多设有万元以上的免赔额,选购中高端医疗险需要甄别社保是否可以抵扣免赔额、续保条件、评估保险公司过往理赔服务。高额医疗保险计划,可扩展就医范围至特需、私立医院(高端品质型医疗计划),适合于国际范围内跨国企业经营主和高级管理层的高端医疗保险计划,可扩展承保区域至全球(全球医疗服务计划)。保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限,王先生有一份个人医疗保险,保险期限从2017年4月1日至2018年3月31日,责任期限为180日。王先生2018年2月1日患病住院接受治疗,并于2018年5月1日治愈出院,试问保险人应承担的医疗费用,析:王先生在保险期限内患病(2018年2月1日),治疗期在保单规定的180天责任期限之内,保险人应承担全部属于保险范围的医疗费用。

健康金福个人中端医疗保险(2017款)免责条款,因下列情形之一引起的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任:被保险人患精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);被保险人患有遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;被保险人在投保时未如实告知的既往症及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病;被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;被保险人接受预防性治疗、实验性或试验性治疗;被保险人在初次投保或非续保的合同生效之日起120天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖器系统疾病的检查与治疗;被保险人分娩(含剖腹产)、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术;康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、隔离治疗(定义医疗机构内的除外)、非处方药物、保健食品及用品、体外或植入的医疗辅助装置或用具(义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼等等)及其安装;被保险人在非本公司认可的医院就诊发生的医疗费用。


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