责任免除
投保人、被保险人、受益人的故意行为；
因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；
被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；
被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；
原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射
其他
事故原因类责任免除
见义勇为和职务行为虽然属于主观故意行为，但不能作为故意行为而免除责任；
故意行为：应理解为自伤、自残或在主观上有谋取保险金意图的行为。
挑衅：若一个理智的人置身于被保险人的立场上进行判断，该事故结果是否可以预料到。如果该结果可以预料到，而被保险人具有民事行为能力，且本身并无精神疾病，则其行为为故意行为，保险责任不成立，应予以拒赔处理。
概念辨析

 
战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；
被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；
被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；
被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
其他期间
事故期间类责任免除
《保险法》第39条
 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。
 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
《保险法》第42条
 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： 　　（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； 　　（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； 　　（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 　　受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

有关受益人的法规
课程大纲
 
 
一般理赔流程
审核出险时保险合同是否有效
审核出险事故的性质
审核事故证明材料
确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）
估损
简易案件的初审和估损

 

初审和估损
“分人分险、分别立案”的原则

一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别立案
一人投保，多保单出险，应分别立案
被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案
团体保险，一起事故多人出险应一次立案
立案
身故保险金
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

 

 

核定给付和医疗审核
残疾保险金
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
（1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。
（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。

 

 

核定给付和医疗审核
烧伤保险金
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。
（1）被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的，无论是否发生在身体同一部位（头部、躯干及四肢），保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。
（2）被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的同一部位时，保险人仅给付其中最高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。
（3）被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项烧伤保险金之和，但给付总额不超过保险金额。

 

 

核定给付和医疗审核
医疗费用保险金
1、必须剔除当地社保（三个目录）范围外的用药。
2、理算公式一般为：
赔偿金额=（剔除后合理费用-免赔额）*赔付比例

3、注意学幼险附加住院医疗分级累进制的理算方式。
4、注意补偿原则（三步法）

 

 

补偿原则下的医疗费用保险金的计算

计算方法
 首先根据被保险人发生的医疗费用进行剔除并理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与被保险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。

三步计算：
1、若被保险人发生的总医疗费用（包括目录外用药）为A，根据被保险人在我公司所投保的条款，经剔除并理算后得B。
2、若被保险人在第三方（包括其他保险公司）已获得赔偿为C，计算A-C。
3、若B＞（A-C）,则实际赔偿金额为A-C；若B＜（A-C），则实际赔偿金额为B。
广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪、事中及事后的调查

理赔调查
对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪：
死亡或者失踪案件；
永久性残疾案件；
群死群伤等重大案件；
重大疾病案件；
估损金额超过5000元人民币的案件；
怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件；
有欺诈嫌疑的疑难案件；
理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清等；
估损金额超权限案件；
查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件。
 

理赔调查

按照保险合同的约定，准确计算各项保险金

重点注意学幼险附加住院医疗保险的分级累进制计算方法

重点注意补偿原则下的三步法理算（见实务）

 

赔款理算

 

核赔
结案
暂略(见后）
通知被保险人领款，并通知财务支付赔款
保额冲减及其他保单维护
缮制赔案卷宗

审核保单承保情况

审核出险情况

审核单证 （内外部单证）

核定保险责任

核定理算结果

审核理赔费用

 

 

意外健康险主要核赔流程
常见的欺诈标识
保险金额太高，与被保险人的经济状况不符合；
分别向多家保险公司购买为数众多的保单，而总保额相对其收入状况有过高之嫌；
被保险人或受益人经济状况差，或负债累累；
有关健康状况及是否从事危险职业均隐匿不告知或告知避重就轻；
投保时故意误填被保险人的年龄；
在同业的理赔记录不良而遭婉拒续保；
被保险人近期曾经遭受一些内在或外在的突发事件影响而意志消沉；
在核保中或保险合同生效后不久即申请理赔；
受益人在理赔过程中采取不合作的态度或是理赔申请书的事故经过内容非常详尽且“专业化”；
被保险人的死因不单纯或在国外旅行时不明原因死亡。
主要条款
1、意外伤害保险条款
2、团体意外伤害保险条款
3、学生幼儿意外伤害保险条款及附加险条款
4、建筑施工人员团体意外伤害保险条款
5、女性特定疾病保险条款
6、重大疾病保险条款
7、商务旅行意外伤害保险条款等