（1）、10989.06×50％＝5494.53元
（2）、（5494.53＋10989.06）> 14951.76×95％
（3）、实际补偿14951.76×95％－10989.06＝3215.11元

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疾病住院、特病门诊补充医疗保险
赔付方式：
1、特殊疾病门诊补充医疗：被保险人因特殊疾病在当地社会医疗保险机构指定的医院就诊支出特殊疾病门诊医疗费用，本公司在每次扣除医保统筹支付金额并绝对免赔200元后，按80%比例在保险金额内赔付医疗保险金；对于按特殊疾病种类分不同档次并对该档特殊疾病确定了最高支付限额的基本医疗统筹地区，本公司先扣除医保统筹支付金额，再对发生的特殊疾病门诊医疗费用每次扣除绝对免赔200元后按50％在保险金额范围内给付医疗保险金。特殊疾病门诊每次即是指同一天因特殊疾病诊治所支出的医疗费用之和计为一次。

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疾病住院、特病门诊补充医疗保险
举例：某人特病门诊医疗费用如下：
（1）7月9日发生特病门诊费用389元，医保统筹支付280.08元，补偿医疗赔付：389-280.08 < 200，实际赔付0元，
（2）8月8日发生特病门诊费用964元。超标额45元，医保统筹支付661.68元，补偿医疗赔付：（964－45－661.68－200）×80％＝45.86
（3）9月8日发生特病门诊费用923元，无自费额、超标额，医保统筹支付664.56元，补偿医疗赔付（923－664.56－200）×80％＝46.75元
（4）总计赔付：（1）＋（2）＋（3）＝0＋45.86＋46.75＝92.61元
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门诊医疗保险
保险对象：
           在职员工（含合同制员工、市场员工）、内退人员
保险范围及金额：被保险人发生的医疗费用（如门（急）诊费用、体检费、药店购药），凭就诊医院医疗费用收据或购药发票，在员工个人账户余额内进行报销。       
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索赔资料
      医疗保险金的申请由被保险人作为申请人，填写附件医疗索赔申请单，并凭下列证明和资料向本公司索赔.
    如果是首次报销，请附上中国银行、建设银行、工商银行、农业银行（任选其一）活期存折首页复印件，赔付款项将由保险公司直接划入您的银行账户。（现场理赔客户除外）
门诊和住院医疗费用的申请
门诊：
1、门诊病历复印件：包含主诉、诊断及诊疗意见，用药内容：药名、剂型、剂量、用法、用药天数等；
2、医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；
3、门诊费用明细清单；（提示：部分医院不会主动提供，员工务必主动向医院索取。）
4、如病情需要做相关的检查，须提供相应的检查与化验报告单；单项检查已获我公司书面批复同意的，请附上批复同意书。（注：如果单项检查费用超过300元，需要先向保险公司方面申请，请填写附件《门诊检查申请单》，并与人寿保险公司方面联系审批；
5、如提供的病历不清晰或内容与收据不相符，请提供药品包装或说明书；
6、特殊情况下，本公司要求提供的病历、检查结果原件或其它证明、文件等；
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索赔资料
住院：
1、入院时门诊病历原件或复印件；
2、出院小结：含出入院诊断、住院经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等；
3、医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；
4、社会医疗保险医疗费结算单；
5、住院费用明细清单：出院时医院所提供总的费用明细清单。
6、特殊情况下，本公司要求提供的病历、检查结果原件或其它证明、文件等；

生育医疗费用的申请
    生育医疗费用的申请由被保险人作为申请人，填写医疗索赔申请单，并凭下列证明和资料向本公司索赔：
1、门诊病历复印件：包含主诉、诊断及诊疗意见，用药内容：药名、剂型、剂量、用法、用药天数等；
2、医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；
3、门诊费用明细清单；
4、出院小结：含出入院诊断、住院经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等；
5、住院费用明细清单：出院时医院所提供总的费用明细清单
6、围产期检查的病历及检查报告（或围产卡）的原件或复印件；
7、计划生育服务证复印件；
8、特殊情况下，本公司要求提供的病历、检查结果原件或其它证明、文件等；
申请生育医疗费用赔偿时，所有费用（包括产期检查费）应自分娩或妊娠终止之日起60日内一并提出

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理赔流程
被保险人将理赔资料整理后交至各单位补充医疗保险的经办人，经办人对员工提交的理赔资料进行初审通过后，在《批次理赔个人索赔清单》加盖公章，并填制《理赔汇交清单》附件4。

XX主城区的部分支机构，本公司服务人员在每月约定时间上门收取理赔资料。

XX主城区以外的分支机构，每月1日由单位经办人员将汇总整理后的理赔资料通过邮寄方式交至本公司。
18
理赔流程
赔款转账支付：本公司收到理赔资料审核无误后，根据贵公司提供的员工银行卡账号，直接将医疗保险金划转至员工指定的银行账户。

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注意事项
申请书的填写
1、因意外身故、残疾、住院、门诊申请理赔的，请填写附件3-《意外险理赔申请书》。

2、因疾病住院医疗、特殊疾病门诊医疗、门诊医疗申请理赔的，请填写附件2-《批次理赔个人索赔清单》。

3、申请理赔时，被保险人请将申请书、发票等理赔资料用订书机装订好，以免资料遗失，不要使用胶水粘贴发票。

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注意事项
理赔退单常见问题
一、申请书及资料不全
1、未填写理赔申请书；
2、申请书未加盖单位部门公章；
3、未提供医保结算表、出院证、费用汇总清单
二、发票
1、非正规发票（无税务监制章或财政部监制章）；
2、发票手工涂改,或更正内容后未盖章；
3、发票记账联（应提供收据联或报销联）；
4、发票未盖章;
5、发票大小写金额不一致；
6、预缴费发票；
7、发票上姓名与被保险人姓名不一致。
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注意事项
三、当年基本医疗统筹支付累计超过最高支付限额的，已经进入大额理赔的，统筹支付为零的，不在保险范围内。
四、身份证复印件（请提供新版正反面,旧版已不能使用）
五、特病门诊医疗报销，每次门诊被保险人自付金额不足200元。