为进一步巩固和完善新农合医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提升农民健康保障水平和幸福指数，**市**区政府在学习连云港、淮安等地先进经验的基础上，决定从2014年开始试行推出与现行新农合基本医疗和大病保险制度相衔接的新农合补充保险项目，作为政府医保制度创新和惠及民生的一项重要举措。为全区参合群众搭建起“基本医疗+大病保险+医疗救助+商业补充保险”的多层次医疗保障体系和一体化服务平台，在“政府购买服务、企业专业运作、老百姓病有所医”的征途上更进一步。

一、背景及市场需求
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2005年以来，**市**区通过购买服务的方式将新农合委托****经办。
2013年4月，公司利用经办业务的良好沟通平台，向政府汇报了积极参与大病保险工作的意愿，最终凭借科学合理的承保方案获得承保权。
2014年，政府将新农合补充保险交由公司承保，保障责任从基本医疗的“保住院（疾病、意外）、保门诊”扩展到大病保险的保高额疾病住院再到补充保险的保障住院责任、意外伤残、意外死亡，参合农民的保障范围基本健全。

二、主要做法
二、主要做法
成立了健康保险部统一管理新农合经办和大病保险业务，整合大病保险服务专员和新农合专管员队伍，增强医学专业背景人才配备，稽查、业务受理与初审等工作整合处理，协同风险管控。
将新农合意外伤害住院医疗费用和大病保险理赔数据导出，简化大病患者报销手续，缩短理赔时间，提高理赔时效，为参保人员提供便捷服务。
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二、主要做法
     参合居民在联网定点医疗机构就医后，在办理出院缴费时可同步即时结报新农合和大病保险补偿金额；在非联网医疗机构就医后，报销流程纳入新农合现有结算流程，绝不增加老百姓的结报负担。
    做到同一窗口、同一份材料、多项保障同步结算，方便群众报销，提升服务效率。
二、主要做法
      依托在新农合系统延伸开发大病保险结算模块和与**大病保险信息管理系统的对接，开发补充保险模块，实现了业务数据的电子化管理和一站式理赔结算，区内外医药费用结算方式、周期等均与新农合补偿同步进行。
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二、主要做法
       新农合巡查与大病巡查相结合，加强新农合与大病保险稽查力量；利用新农合专业优势参与新农合大病保险的业务受理与初审工作，以及意外伤害调查，强化“源头”管控。
       建立了协议约束、巡查稽核、监测分析、支付方式改革相结合的立体化基金监管体系。作为江苏省内经政府授权与各定点医疗服务机构直接签订定点服务协议的极少数商业保险公司之一，我公司以年度定点服务协议约束机制为基础，积极发挥一体化管理优势，建立规范、高效的新农合与大病保险协同管控的医疗行为巡查稽核工作机制和外伤调查机制。
 
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三、承保方案
保险方案
（一）保障对象：全区所有参加新型农村合作医疗保险者均可参加。
（二）保险费标准：保险费标准每人每年20元，以家庭为单位全家参保。
（三）保险期间：保险期间一年，每年一月一日至十二月三十一日。
（四）保险责任及保险金额：
1、对参保人超出**区新农合大病保险起付线标准15000元以上部分，分段按一定比例进行补偿，最高以6万元为限。

2、对参保人员因发生新农合可报销的意外伤害事故，单次4万元以下的住院医疗费用按新农合可报费用的5%进行补偿，单次住院医疗费用4万元以上的按新农合可报费用的10%进行补偿，最高以1万元为限。
3、参保人因交通事故发生的住院医疗费用，肇事方无力赔偿、赔偿不足和需参保人自己承担部分，参照新农合意外伤害补偿标准予以补偿，最高可给付3万元。
4、参保人因人身意外伤害死亡、伤残按不同的年龄段确定不同的保险金额，最高为2万元。
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三、承保方案
    **新农合补充保险方案承保时分为两部分：
    一是基金型业务，保费约600万元，管理费按5%收取，主要承担参保人超出**区新农合大病保险起付线标准15000元以上部分，分段按一定比例予以赔付，最高以6万元为限。
    二是短险业务，保费约600万元，主要承担意外身故、伤残赔付和补偿因意外伤害及交通事故导致的医疗费用。

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三、承保方案
意外及意外医疗
新农合大病费用补充
保费：每人每年10元，
采用《**康盈团体补充医疗保险》承保，
通过基金形式用公共账户进行运作。
管理费收取标准：5%
保费：每人每年10元，    
采用《**小额团体意外伤害保险（2013版）》和《**小额意外费用补偿医疗保险》两个险种特约承保。
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四、阶段成果
       2014年**新农合补充保险参保人64万，参保率65%；短险保费642万，基金保费642万。短险赔款220万左右，赔付率35%左右；基金赔款480万左右。综合成本费用率在15%左右，经营效益良好。

五、总结与体会
大病保险起付线以上
意外身故、残疾
意外医疗费用
交通事故医疗费用
      肇事方无力赔偿
      赔偿不足
      需参保人自己承担

**新农合经办、大病保险和新农合补充都由我司经办/承办，公司要求理赔时须提交**农商行（信用社）的通存通兑活期储蓄存折复印件等材料，给农商行带来一定存款与开卡量，促进与**农商行业务合作。
与现行新农合基本医疗和大病保险制度无缝衔接
保险责任与险种配置有效控制赔付率
带动其他渠道业务发展
基金型业务的保险责任和责任免除与新农合大病保险一致
采用基金型业务和短险共同承保，根据既往新农合数据测算出补充医疗的赔付，合理分配保费，有效调控赔付率。

 

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利
弊
 赔案件数激增
 理赔时效
全年基金险理赔案件8000余件，短期险理赔案件3500余件。
工作量
批次理赔
 方案设计
 赔付率控制
 政府和参合农民满意度
五、总结与体会
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目 录
一、2014年团险渠道蓝海工程项目分析

二、2015年发展规划
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2015年发展规划
结合2014年运行情况，适当调整保险责任。2015年根据群众需求，增加了狗猫等动物咬伤注射疫苗费用定额补贴保险责任。
转变思路，积极应对城乡居民基本医疗保险制度一体化并轨新情况。
加强服务品质提升，增强业务持续竞争力。