当看病变成"明码标价"：DRG改革下，每个普通人的健康攻略

2025年8月的某个下午，51岁的李女士握着肝癌诊断书坐在医院走廊的长椅上，手机屏幕亮起一条短信："您本次就诊的卡瑞利珠单抗需院外自费购买，费用约15.6万元/年。"这个曾经让她安心的"医保内药物"，如今却成了压在她心头的巨石——这不是个例，而是DRG支付改革全面落地后，无数患者正在经历的就医新挑战。

 

从"医生开什么用什么"到"医保定什么用什么"，从"住院看病情"到"住院看费用"，这场被称为"医保支付方式革命"的DRG改革，正以润物细无声的方式重塑着中国医疗生态。它究竟是什么？为什么会让我们看病时遇到"开不到药""住不满疗程""自费变多了"的困惑？更重要的是，在这场改革中，普通人该如何守护自己的健康权益？

 

一、DRG到底是什么？一张"看病账单"背后的支付革命

要理解DRG，不妨先想象一个生活场景：你去餐厅吃饭，过去是"点多少菜付多少钱"，现在变成"餐厅给你定好一份套餐，不管你吃没吃完，总价固定"。DRG的核心逻辑，正是将这种"按结果付费"的模式移植到医疗领域。

 

DRG（Diagnosis-Related Groups）的全称是"按疾病诊断相关分组"，通俗来说就是：医保部门根据患者的年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、住院天数等关键信息，将临床过程相似、资源消耗相近的病例分到同一组，然后给每组疾病设定一个固定的"打包价"。医院治疗这个病例的总费用如果低于打包价，差额部分归医院所有；如果超过打包价，超支部分由医院自行承担。

 

举个简单的例子：假设医保局给"单纯性阑尾炎手术"定了6000元的打包价。如果医院用常规手术方式，总花费刚好6000元，医院不赚不亏；如果因为术后感染增加了1000元检查费，这1000元就要医院自己贴钱；如果医院优化流程，用更精准的术式只花了5500元，剩下的500元就成了医院的结余。

 

这种支付模式的颠覆性在于：过去医院"多做检查多赚钱"，现在变成了"多做检查多亏钱"。它倒逼医院从"规模扩张"转向"内涵式发展"，从"以药养医"转向"以效养医"。

 

2024年《深化医药卫生体制改革重点工作任务》明确将"DRG/DIP付费改革"列为年度核心目标，2025年1月1日起，全国所有统筹地区全面执行DRG/DIP 2.0版本。这意味着，这场发端于2019年的医保支付改革，即将从"试点探索"进入"全面落地"的新阶段。

 

二、DRG为何而来？医保基金的"紧箍咒"与患者的"救命钱"

DRG改革的背后，是中国医疗保障体系面临的深层挑战。

 

首先是医保基金的"收支压力"。 国家医保局数据显示，2023年全国基本医保基金收入约3.3万亿元，支出约3.0万亿元，虽然整体收支平衡，但15个省份的职工医保基金可支付月数已不足6个月，部分城市甚至出现"穿底"风险。人口老龄化（2025年我国60岁以上人口将突破3亿）、医疗通胀（近十年医疗成本年均增长约8%）、慢性病高发（高血压患者超3亿，糖尿病患者超1.4亿）三重因素叠加，让医保基金面临"既要保广度，又要保深度"的两难。

 

其次是医疗行为的"效率之困"。 过去，由于医保按"项目付费"（做一次检查、开一种药单独计费），部分医院存在"过度医疗"现象：能做全身CT的不做局部扫描，能开进口药的不选国产药，甚至出现"住院一周查十次血""小病开半月药"等乱象。这些行为不仅加重了患者负担，更浪费了有限的医疗资源。

 

DRG改革的目标很明确：用"打包付费"的指挥棒，让医院从"花别人的钱办别人的事"转变为"花自己的钱办患者的事"。通过控制每个病种的医疗费用，减少不必要的检查和治疗，提升医保基金使用效率；同时，推动医院优化临床路径，让患者用更合理的费用获得更规范的治疗。

 

国家医保局曾在试点城市做过统计：DRG实施后，某三甲医院的平均住院日从10.2天缩短至8.5天，次均费用下降8.7%，抗菌药物使用率从58%降至42%。这些数据背后，是医疗行为的更趋理性，也是患者负担的实际减轻。

 

三、DRG下的就医新痛点：当"看病自由"遇上"费用管控"

尽管DRG的初衷是"让患者用最少的钱看好病"，但在改革初期，一些"阵痛"正在显现。从患者的实际体验看，以下四大痛点尤为突出：

 

痛点一：部分患者"就医变难"——医院"挑病人"的隐忧

 

DRG的核心是"控费"，而病情复杂、治疗周期长、并发症多的患者，往往更容易超出医保打包价。例如，一位70岁的肺癌患者，合并糖尿病、心功能不全，治疗过程中可能出现感染、呼吸衰竭等并发症，其实际费用很可能超过医保给定的"肺癌基础组"打包价。此时，部分医院为了控制成本，可能会以"床位紧张""建议转院"等理由婉拒这类患者。

 

痛点二：自费负担加重——"院外购药"成常态

 

进口药、原研药、高值耗材（如心脏支架、抗癌靶向药）往往是超支的"重灾区"。以肝癌患者李女士为例，她使用的卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）虽属医保目录内药品，但由于年治疗费用高达15.6万元（6000元/支×26次），远超医保给定的"肝癌DRG组"打包价（假设为8万元），医院为了避免超支，只能让患者到院外药店自费购买。类似的情况在肿瘤、罕见病、慢性病治疗中尤为常见，患者不得不承担原本由医保覆盖的药品费用。

 

痛点三：住院"缩水"——未康复就被"赶出院"

 

为了控制费用，医院对住院天数的管控更加严格。以阑尾炎手术为例，过去患者术后观察3-5天是常态，现在很多医院要求"术后24-48小时出院"；骨科手术患者原本需要住院10天进行康复训练，现在可能缩短至7天，后续康复需回家或转至康复医院。2024年某省卫健委的调研显示，DRG实施后，30%的外科患者反映"出院时伤口未完全愈合"，25%的患者需要二次入院处理并发症。

 

痛点四：治疗选择受限——"能用便宜的，就不用贵的"

 

在控费压力下，医生更倾向于选择性价比高的治疗方案。例如，癌症治疗中，进口靶向药可能被国产仿制药替代；心脏手术中，进口心脏支架可能被国产支架替代；慢性病管理中，长效针剂可能被口服药替代。这些调整本身是合理的，但对于部分对特定药物/器械敏感的患者来说，可能影响治疗效果。

 

四、案例实录：一位肝癌患者的DRG之困

51岁的李女士是上海某外企的中层管理者，2024年底体检时确诊肝癌中期。此前，她每年体检指标正常，从未想过癌症会降临。确诊后，主治医生建议她使用卡瑞利珠单抗联合化疗方案——这是目前肝癌一线治疗的优选方案，客观缓解率可达30%以上。

 

DRG实施前（2024年1-6月）： 李女士在医院住院接受治疗，每次化疗使用1支卡瑞利珠单抗（6000元），医保报销70%（4200元），个人自付2800元。加上化疗药物、检查费等，每月总费用约4500元，医保报销后个人负担约1500元。由于治疗顺利，她的病情稳定，医生计划持续用药至2025年6月。

 

DRG实施后（2025年1月起）： 第一次化疗时，医生告知李女士："卡瑞利珠单抗属于高值药品，医院受DRG控费限制，无法提供该药品。你需要持处方到院外指定药店购买，费用全部自费。"李女士查询后发现，该药品市场价仍为6000元/支，年用量26支（每2周1次），年自费金额高达15.6万元。

 

更让她焦虑的是，院外购药后，医保不再报销这部分费用，原本每年约2万元的个人负担，瞬间激增至15.6万元。尽管她购买了"百万医疗险"（可报销住院及特殊门诊费用），但条款中明确规定"院外购药需提前备案且限医保目录内品种"，而卡瑞利珠单抗虽属医保目录，但因医院未采购，无法通过"双通道"报销。

 

"现在每个月要凑近1.3万元交药费，孩子的学费、老人的护理费都要挪用，不敢生病，不敢失业......"李女士的困境，折射出DRG改革中一个尖锐的矛盾：当医保控费与患者个体需求冲突时，如何平衡"整体公平"与"个体关怀"？

 

五、DRG时代的健康攻略：从"依赖医保"到"构建保障网"

面对DRG改革带来的变化，被动抱怨不如主动应对。对于普通人而言，构建"社保+商保+健康服务"的多层次保障体系，是守护健康权益的关键。

 

第一层：基础保障——社保"托底线"

 

基本医疗保险是"全民普惠"的基础，无论DRG如何改革，它始终是我们的"第一道防线"。需要特别注意的是，DRG实施后，医保对"合理治疗"的支持力度不会减弱，但对"过度医疗"的限制会更严格。因此，患者在治疗时应主动与医生沟通，明确医保支付范围，避免因"超范围用药""不必要检查"导致自费增加。

 

第二层：补充保障——商业保险"填缺口"

 

DRG改革后，"因病致贫"的风险更多集中在"高额自费药""进口耗材""长期康复费用"等领域，这些正是商业保险的"用武之地"。

 

•百万医疗险（非医保身份版）： 重点关注"院外特药清单""DRG超支补偿"责任。例如，部分产品可覆盖医保目录外的抗癌药、罕见病用药，且对DRG超支部分提供额外报销（如报销超支费用的50%-80%）。

 

•中高端医疗险： 不受DRG控费限制，可直接对接三甲医院国际部、私立医院，使用进口药、原研药无需自费，适合对治疗质量有要求的高收入家庭。

 

•重疾险（定额给付型）： DRG改革后，重疾险的价值进一步凸显——它不限制治疗方式，确诊即一次性赔付保额（建议保额为3-5倍年收入）。这笔钱可用于支付院外药费、康复费用、收入损失，甚至弥补家人照顾的经济成本。

 

第三层：资源保障——健康管理"提质量"

除了保险，锁定优质医疗资源同样重要。DRG时代，医院的"服务能力"分化将更明显：部分医院因控费压力收缩科室，而头部三甲医院、专科排名靠前的医院仍将保持技术优势。建议提前通过"高端医疗险直付网络""重疾绿通服务"锁定专家号源、手术床位，避免因"医院拒收""排队时间长"耽误治疗。

 

结语：DRG不是终点，而是更公平医疗的起点

从"按项目付费"到"按病种付费"，DRG改革不仅是一次支付方式的转变，更是中国医疗体系从"粗放增长"向"精细化管理"转型的缩影。它让我们看到，医保基金"保基本"的定位将更清晰，过度医疗的空间将被压缩，患者的每一分钱都将花得更"明白"。

但改革从来不是"一刀切"的艺术。当我们在为"看病更便宜"欢呼时，也需要关注那些因疾病复杂、治疗成本高而陷入困境的群体；当我们为"规范医疗"点赞时，也需要呼吁政策在"控费"与"创新"之间找到平衡——毕竟，医学的进步离不开新药、新技术的研发投入。

对于每个普通人而言，DRG时代的生存法则很简单：了解规则，提前规划，用知识和保障守护健康。毕竟，最好的治疗，永远是"未病先防"；最可靠的保障，永远是"有备无患"。

正如李女士在加入一个癌症患者互助群后所说："DRG可能改变我们的就医方式，但改变不了我们对生命的渴望。学会用政策保护自己，用保险分担风险，这才是对自己、对家人最大的负责。"