医保DRG改革：一场重塑医疗生态的变革与应对之道

 

2025年开篇，医保DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）改革成为全民热议话题。这项始于1983年美国、后被全球推广的医保支付模式，在中国经过试点与推广，正深刻改变着医疗体系的运行逻辑。从“按项目付费”到“按病种打包付费”，DRG改革不仅关乎医保基金的可持续性，更牵动着医院、医生、患者三方的利益。

 

一、DRG的本质：医疗服务的“标准化定价”

DRG的运行逻辑

DRG的本质是将疾病诊疗过程标准化。以PPT中骨折治疗为例：过去患者花费1万或2万，医保按比例报销；DRG实施后，相同病症被归入同一病组，医保设定固定支付标准（如8000元）。医院需在此预算内完成治疗，超支自担，结余留用。这种模式通过“打包付费”倒逼医院控制成本，减少不必要的检查、用药和住院天数。

 

与DIP的差异

中国原创的DIP（按病种分值付费）以区域总额控费为核心，而DRG更强调诊疗流程的标准化。两者共同构成中国医保支付改革的双轮驱动，目标均是遏制过度医疗。数据显示，国家药品集采已累计纳入374种药品，平均降幅超50%，与DRG形成协同效应，进一步压缩虚高药价。

 

二、改革逻辑：破解“医疗资源浪费”的困局

医保基金的可持续危机

中国人口老龄化加速（60岁以上人口占比21.1%），慢性病与危重症患者激增，医保支出压力持续攀升。传统“以药养医”模式下，过度检查、套餐式检查、高价耗材滥用屡见不鲜。DRG通过设定支付上限，直接打击“小病大治”“过度医疗”等乱象，推动医疗行为回归“合理诊疗”。

 

医院的成本博弈

DRG倒逼医院精细化管理：

 

药品与耗材选择受限：高值创新药、进口器械因成本高昂可能被边缘化，医院更倾向使用医保目录内低价产品；

诊疗流程优化：缩短住院天数、减少非必要服务成为刚需，但可能影响危重患者的深度治疗；

收入结构改变：医护绩效与成本控制挂钩，可能导致收入下降，尤其对依赖高值耗材的科室冲击显著。

三、多维影响：谁受益？谁承压？

（一）患者：选择权受限下的“双刃剑”

普通病患受益：

门诊费用尚未纳入DRG，轻症患者门诊报销比例可能提升；

标准化诊疗减少过度医疗，降低自付费用。

危重患者困境：

需尖端治疗（如ECMO、人工心脏）或长期住院的重症患者，可能因超支需自费补差；

进口药械、创新疗法使用受限，影响治疗效果。例如，生物可吸收冠脉支架虽疗效优于传统支架，但成本若超DRG标准，医院可能拒绝使用。

（二）医院：效率与质量的平衡难题

正向激励：倒逼管理精细化，推动临床路径标准化；

负面效应：拒收罕见病、重症患者风险上升，急救医疗或受冲击；

医生收入波动：绩效与成本挂钩，高难度手术积极性可能下降。

（三）医保：长期可持续的曙光

DRG通过遏制浪费，使医保基金从“被动支付方”转向“战略购买者”。例如，美国Medicare实施DRG后，住院费用增速显著放缓。中国DRG改革亦被寄望于实现“以收定支、收支平衡”的医保体系。

 

四、普通人应对策略：在变革中守护健康权益

（一）理性规划医疗需求

轻症优先门诊：利用门诊报销政策，避免不必要的住院；

关注自费项目清单：治疗前与医院确认DRG病组包含的服务内容，警惕隐性自费项目；

商业保险补充：配置覆盖自费药械的高端医疗险，对冲DRG支付限制。

（二）主动参与诊疗决策

与医生充分沟通：了解治疗方案的成本效益，权衡标准治疗与个性化治疗的利弊；

留存诊疗证据：若因DRG限制导致治疗缩水，可通过病历、费用清单申请复核。

（三）把握政策红利

利用集采药品：优先选择纳入集采的低价仿制药，降低用药成本；

关注DRG例外条款：部分地区对危重症、罕见病设置“特病单议”机制，符合条件的患者可申请额外支付。

五、结语：改革阵痛期的破局之道

DRG改革绝非简单的“控费工具”，而是推动医疗体系从“规模扩张”转向“价值医疗”的关键一步。短期看，患者选择权受限、部分治疗受限的阵痛难以避免；长期而言，其有望终结“看病贵、看病难”的恶性循环。对普通人而言，唯有理解规则、善用政策、未雨绸缪，方能在变革浪潮中守住健康底线。而对于政策制定者，如何在控费与质量间寻求平衡，建立DRG动态调整机制与重症保障通道，将是改革能否落地的终极考验。