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新重疾定义和理赔择优规则案例13页.pptx

  • 更新时间:2021-01-30
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提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合:(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准。(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

2007版“重疾规范”:仅符合第三项条件,需补充证明资料。2020“重疾规范”:1.符合急性心肌梗死诊断标准;2.满足“较重…..”六项条件的第(1)项。择优结果:依据2020“重疾规范”赔付。备注:1.2各渠道各指标整体达成,备注:10“择优”案例第15种疾病--瘫痪2018年,S先生投保中意一生保重大疾病B款保险15万元。2020年6月,S先生因外伤导致“腰椎骨折、脊髓损伤”,经手术治疗后遗留双下肢功能障碍。2021年1月,S先生向我司提出重大疾病理赔申请。S先生提交的三甲医院病历资料显示:2020年12月被保险人双上肢肌力正常;双下肢肌张力增高,双下肢肌力2级;上肢功能正常,下肢关节控制差。

择优依据,指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肌体机能永久完全丧失。肌体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害事故发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害事故发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下,2007版“重疾规范”:现有 资料不能证明 客户满足完全僵硬,或不能随意识活动,需经鉴定机构鉴定。2020“重疾规范”:三甲 医院病历 资料证明客户已满足两肢体肢体肌力在2级(含)以下条件,择优结果:依据2020“重疾规范”赔付。备注:1.2各渠道各指标整体达成,《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》采用了与时俱进的医学标准,更加规范且实用性明显提升,中意人寿在理赔实务中灵活运用理赔择优规则,有利于判断重大疾病保险责任,从而快速处理各类案件 。“择优”—我们是认真的备注:1.2各渠道各指标整体达成。


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