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医保背景意义拓展内容技巧案例介绍53页.pptx

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电子病历系统改造3. 医院其他 HIS 系统改造医院信息系统改造方案介绍确定拜访人物、拜访目的记录会议纪要江苏无锡市- 智能监控平台打造“阳光医保”在建设使用效果方面,于全国创造多个智能审核典型模式。其中, 2013 年起在江苏无锡率先打造的 “无锡模式”,得到人社部领导赞扬与各地医保参考借鉴……医院内控、医生自查自纠效果明显0 年至 14 年,无锡市历年医保基金支17 年4 月,人社部游钧副部长、医保司陈金甫司长 ( 时任 ) 、社保中心唐霁松主任等领导赴无锡专项考察智能审核,对其建设使用内容及效果得到领导高度评价。湖南长沙市- 机构巡查为手段的管控模式”公司通过建立专业的核查 / 巡查队伍,借助医保智能审核系统

调查管理系统,通过医疗核查 / 巡查、联合巡查 / 检查等方式对医保基金进行了卓有成效的监管积极履行医疗机构稽查职责医疗核查 / 巡查成效显著2016-2018 年,大病核查 / 巡查案件8 万余件,阳性案件 2800 多件,审核核减、拒付大病及特药217.16 万元;意外伤害事前核查 267 件,涉及医疗费用 426 万元,拒付大病116.57 万元。三年助力基本医疗控费4992 万余元。2017-2018 年,参与医保联合巡查 / 检查,促成医保局核证发文处罚医疗机构40 家,其中暂停医疗服务协议医院16家,下达违规整改通知医院24 家。参与对6 家协议特药药店现场检查,检查特药患者资料 2252 份,涉及违规金额湖北武汉市

“ 第三方”医疗行为监管经办服务医疗专家队伍权威指导,专业核查能力持续提升2018 年参与对96 家定点医院、700 家定点药店现场稽查行动,对近1500 种药品及医疗耗材进行进销存审计2018 年查出部分定2018 年对 1500 家医疗机构 32万份病历开展专项检查,重点检查二级及以下医院病历 20 万份,查实违规费用 2100 余万元,并实现扣费。广东广州市大数据 DRG 按病种分值付费体系广州市自 2018 年实施大数据 DRG ,为全国首个依靠大数据 DRG 技术实现病例全覆盖的按病种为主,兼顾单病种、床日等支付方式的复合式医保基金支付体系。按疾病分组 + 治疗方式组合,大数据 DRGs 分组超过 1 万种。由于分组融入了治疗方式的因素

成本较高的诊疗也能被支付,医院更能放开手脚实践新技术。过往医院对于诊疗服务的随意定价,将被大数据精算生成的费用依据所约束,“暗箱操作”失去空间。住院总医疗费用增长率住院总人次增长率住院人次人头比住院总医疗费用增长率、住院总人次增长率、住院人次人头比等指标明显下降,节约医疗总费用近一成,约 11 个亿四川省眉山市基于DRG 医保付费体系? 2018 年,公司与四川眉山政府合作,结合国内CN-DRG 、上海 DRG 等多种类型分组器的优点,建立了一套分组器 (MS-DRG+ECC 模型 )2019 年完成37 家试点医疗机构按照 DRG 付费清算工作2020 年将面向全部一级以上医疗机构按 DRG 付费扩展,上线 CHS-DRG 版分组器

开展按月的预付与特病单议,并进一步扩展DRG 在监管、分级诊疗、其他支付方式的联动基金支出8.39 亿元,相较减少支出0.63 亿( -6% );基金支出与 18 年按项目统筹基金支出相比,增长 5% 。保障水平稳步提升,群众就医“获得感”增强? 19 年同比 18 年,职工及居民统筹基金均呈稳步增长,但人均费用及平均住院日呈下降趋势,职工人均费用下降 5% ,平均住院日下降 13% 。本次学习结束,谢谢


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