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社保补充医疗业务销售管理38页.pptx

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付比例、诊疗原因(疾病、意(目录内、目录内+ 特定疾病)、费用扣除范围(有扣除、无得到参数调整后的费率,可以根据当地业务参保人群的风险情况,进行适当调整,最后根据人群年龄分布情况,确定单一保费。对目录内费用进行报销,保险金额15 万,免赔额1000 元,给。得到参数调整后的费率,可以根据当地业务参保人群的风险情况,进行适当调整,最后根据人群年龄分布情况,确定单一保费。充医疗保险(2020 版)保费计算逻辑:①每一项责任的保费险情况调整,设定单一费率;②总保费:每一项责任的保费相加)、免赔额(又称起付线)、给付比例、诊疗原因(疾病、意(目录内、目录内+ 特定疾病)、费用扣除范围(有扣除、无举例:某市扶贫业务,保障目录外住院医疗费用,无起付线,赔付比例为85%

控制比假设加诊疗原因目录外住院医疗费用目录外住院医疗费用控制比例假设加权后为25%包含疾病和意外对应系数: 1仅包含住院对应系数: 0.3诊疗方式目录外医疗费用控制比例对应系数:1.25(二)业务审批管理(1/2 )1. 审批要求承保机构应按公司相关规定对业务协议(合同)的合规性、完整性和准确性进行审核,根据总公司批复意见,与当地政府部门协商完善协议内容并签订业务协议(合同)。未按规定经总公司审批同意的,不得擅自签订。业务协议(合同)签订后应按规定向总公司备案。2. 审批流程首次使用健康险专属产品承保的社保补充医疗保险业务,拟签署的业务协议须由省级分公司以公文上报总公司审批,审批通过后方可签署。具体审批流程如下:(3 )总公司健康保险事业部对省级分公司上报的请示提出初审意见

并综合总公司其他相关部门的会签意见,进行批复。分公司应根据总公司的批复意见,与当地政府协商完善协议内容并签订协议。(1 )省级分公司应对协议的合规性、完整性和准确性进行审核,评估业务风险,将协议文本和测算报告(须出具省级分公司审核意见)上报总公司审批。风险调节型业务还须填报《重大保险风险测试审核表》 。(2 )原使用大病保险承保或团险渠道产品承保,协议到期后拟改用“美好生活”系列产品承保的业务,省级分公司须在公文请示中进行专项说明,包括业务背景、承保产品改变情况等。(二)业务审批管理(2/2 )在协议有效期内签署补充协议或协议到期后续签协议的,须由省级分公司以公文上报总公司审批,审批通过后方可签署。

具体审批流程如下:(1 )省级分公司应对协议的合规性、完整性和(2 )总公司健康保险事业部对省级分公司上报的请示提出初审意见,并综合总公司其他相关部门的会签意见,进行批复。分公司应根据总公司的批复意见,与当地政府协商完善协议内容并签订协议。准确性进行审核,评估经营风险,将拟签署协议文本、与原协议比对说明、既往承保期间业务经营情况及测算报告(须出具省级分公司审核意见)一并上报总公司健康保险事业部审批,风险调节型业务还须填报《重大保险风险测试审核表》。3. 协议报备省分公司须在签订协议后10 个工作日内通过公文向总公司报备,报备材料应包括总公司批复意见的采纳情况及原因、协议扫描件(风险调节型业务还须填报《重大保险风险测试审核表》)等


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