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意外伤害知多少基本原则理赔流程22页.pptx

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  • 更新时间:2019-12-11
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什么是意外?指由于被保险人身体外部原因造成的事故,而非自身造成的。指在一瞬间或较短时间内造成的事故,而非较长的过程叠加造成的。指非当事人所能预见,非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害,对于伤害的结果是意外。指非自身疾病引发的身体伤害单一原因造成保险标的损失,如该原因属保险事故,则保险人承担保险赔偿责任,否则保险人可以拒绝赔偿。近因是指在风险和损失之间,导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因,而不是指在时间上或空间上最接近的原因。损失补偿原则指当被保险人因保险事故而遭受损失时,其从保险人处所能获得的赔偿只能以其实际损失为限。损失补偿原则主要适用于财产保险以及其他补偿性保险。保险利益原则是保险行业中的一个基本原则,又称“可保利益”或“可保权益”原则。所谓保险利益是指投保人或被保险人对其所保标的具有法律所承认的权益或利害关系。

《保险法》第12条也规定:投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的,保险合同无效。最大诚信的含义是指当事人真诚地向对方充分而准确的告知有关保险的所有重要事实,不允许存在任何虚伪、欺瞒、隐瞒行为。而且不仅在保险合同订立时要遵守此项原则,在整个合同有效期内和履行合同过程中也都要求当事人间具有“最大诚信”。最大诚信原则就是诚实、守信,诚信是保险的生命线。被他杀算不算意外?首先要排除两种情况:1、投保人故意杀害被保人;2、被保人挑衅或故意行为导致的打斗,造成的被杀害。这两种情况基本被国内的意外险归入了免责条款之列。这两种情况排除之后,我们再来看“被他杀”可否满足“非疾病”,“非本意”,“突发的”,“外来的”这四个条件,完全满足,所以“被他杀”在保险中属于意外。

要分情况而论!对于群体性的“食物中毒”事件,毫无疑问的属于意外;但是对于个体性的“食物中毒”事件,则不能归为意外。因为如果你吃的是常规的食物很有可能是你体质问题导致的,比如各种过敏或其他的,属于病理性范畴;如果你吃的是坏的变质的或较危险的食物,如发芽的土豆或没处理干净的河豚,那么就不能满足“非本意”这个条件,这种结果属于完全可预见的,和酒驾这种情况类似,所以对于个体性“食物中毒”,保险公司是有理由拒赔的。

刘先生由于工作需要,经常外出谈生意,为了让自己和家人能够在自己发生意外后有足够的保障,刘先生到保险公司为自己投保了一款意外伤害保险,保险金额为10万元,保险期限为3年。不幸的是,半年后,刘先生查出患有急性化脓性梗阻胆管炎,因病情严重,医生建议刘先生手术治疗,没想到这场手术让刘先生离开了人世。医生在进行手术治疗的过程中,刘先生突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状,于是医生便采取各种紧急救助措施,但是最终刘先生仍然因医治无效死亡。刘先生过世后,其家属想到刘先生曾在保险公司买过一款意外伤害保险,认为刘先生的死亡属于保险公司理赔范畴。保险公司认为刘先生并不属于遭受意外伤害死亡,而是属于疾病手术过程中的意外死亡,因此不予赔付。

保险公司的理由是,刘先生进行手术是因为自己患上了重病,而并不是因为发生意外伤害事故,并且对于进行手术治疗也是通过刘先生本人同意的,也就是说在进行手术之前,刘先生已经知道进行手术治疗是存有一定的风险。在手术的过程中,刘先生出现心跳加速、呼吸骤停也是刘先生事先都没有预料到的。而且刘先生死亡的原因并不属于意外伤害的近因,真正导致刘先生死亡的原因是他的疾病。只能对意外伤害事故致死进行赔偿的意外险,就不能对因为疾病手术意外而致死的情况进行赔付。

在一起保险纠纷中,被保险人因自身所患癫痫病症发作,导致其摔倒进而受伤死亡。保险公司认为造成被保险人死亡的根本原因,是其自身所患疾病的发作,并非外来因素所致的意外伤害事件。疾病所致损害结果,不属于意外伤害保险的保障范畴。因此,保险公司不同意赔偿。法院经审理认为,此前被保险人亦曾有多次疾病发作的情形,但这些疾病发作并未造成死亡结果。因此,其患有癫痫病与其疾病发作导致摔伤并进而死亡之间,不存在必然性的或者高度盖然性的因果关系。在意外伤害保险的范畴内,被保险人自身所患的癫痫病症,固然是导致其在工作中摔倒的原因但是癫痫病者发作所导致的摔倒,显然并不必然造成患者重型颅脑损伤并进而死亡的结果。该死亡结果对于癫痫患者而言,是一种“意外”,属于意外伤害保险的承保危险,保险公司的抗辩观点,在逻辑上不能成立,应当承担给付保险金的责任。


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