个人税收优惠型健康保险业务管理    暂行办法
第四章 业务管理
第二十六条 保险公司可以通过再保险分散个人税优健康保险业务风险，但不得进行财务再保险。
第二十七条 保险公司应当加强对个人税优健康保险业务销售人员的培训与管理，提高其职业道德和业务素质，不得误导销售人员进行违背诚信原则的活动。

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第五章 客户服务
第二十八条 保险公司应协同各地政府做好个人税优健康保险宣传工作。在宣传个人税优健康保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。
第二十九条 保险公司应加强服务能力建设，对个人税优健康保险服务人员定期进行专业培训和服务质量考评，不断提升其综合素质。
第三十条 保险公司应当通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，切实维护好被保险人的合法权益。

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第五章 客户服务
第三十一条 保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况，设立服务网点，为被保险人提供便捷服务。
第三十二条 保险公司应加强与基本医保、大病保险、医疗救助的衔接，提供“一站式”即时结算服务。积极利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。
第三十三条 保险公司应在基本医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理；探索开展疑难案件的医疗专家评审制度。
 
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第五章 客户服务
第三十四条 保险公司应遵循实事求是、客观公正的原则，规范审核标准，严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。

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第六章 财务管理
第三十五条 保险公司应建立完善的财务管理系统，遵循“准确、公平、透明”的基本原则，对个人税优健康保险业务进行单独核算。
第三十六条 保险公司应当单独统计个人税优健康保险的保费收入、赔付支出、经营管理费用、盈亏，单独出具个人税优健康保险业务的利润表、费用明细表及报告。
第三十七条 保险公司应建立完善的资金运用风险管理组织体系和运行机制，遵循“收支两条线”原则，严格管理保费收入上划和资金使用。
 
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第六章 财务管理
第三十八条 保险公司应按照中国保监会关于费用分摊的有关规定对个人税优健康保险进行费用认定和分摊。
第三十九条 保险公司应据实列支经营个人税优健康保险业务所发生的销售费用、管理费用及其他运营费用，不断加强对费用的控制力度，切实提高费用管理水平，降低业务经营成本。
第四十条 保险公司建立的个人税优健康保险业务个人账户运行情况及费用列支情况应当接受政府有关部门监督，公开透明运行。

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第七章 信息系统管理
第四十一条 中国保监会组织开发全行业统一的商业健康保险信息平台，并与保险公司的系统实现对接，接受税务部门的查询、稽核。
第四十二条 商业健康保险信息平台应具有以下功能：（一）支持个人税优健康保险业务的承保、理赔、转移等；（二）向保险监管部门报送相关统计数据；（三）支持税务部门对保单的真实性及税优使用额度进行检验；（四）可以为投保人提供自助式的保单信息及账户信息查询服务；（五）中国保监会规定的其他功能。
 
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第八章 信息披露
第四十七条 保险公司应当按照中国保监会的有关规定对个人税优健康保险情况进行信息披露。
第四十八条 保险公司应当定期向社会公众公布个人税优健康保险的保障责任、服务内容、服务承诺、咨询投诉方式、理赔流程及联系方式，切实维护好被保险人的合法权益，接受社会监督。
第四十九条 保险公司应当以书面、电子邮件、短信等形式每年一次向投保人提供投保信息、保单状态、账户信息、交费次数、交费金额、万能账户价值和收益等信息资料，并提供相应的查询服务。

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第七章 信息系统管理
第四十三条 保险公司应建立健康保险信息管理系统，并与商业健康保险信息平台对接，为投保人提供便捷、高效的服务。
第四十四条 保险公司应加强对信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，切实保护被保险人信息安全。
第四十五条 保险公司应加大对个人税优健康保险业务数据的积累和分析。
第四十六条 保险公司应按照保险监管部门要求，按时上报个人税优健康保险业务经营情况及相关的信息和数据。
 
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第八章 信息披露
第五十条 保险公司应当根据中国保监会的要求公布税优健康保险万能账户利息率。
第五十一条 保险公司，发生下列情形之一的，应当及时向中国保监会及税务部门报告，同时告知投保人：（一）因重大股权变动、减资、合并、分立、解散、依法被撤销、申请破产或者被接管的；（二）不再符合第八条规定的业务经营条件的；（三）涉及重大诉讼或者仲裁的；（四）国家规定的其他情形。
第五十二条 保险公司提供的信息披露材料，应当由总公司或其授权的分公司统一管理。保险公司须对所披露材料的真实性、完整性负责。

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第九章 监督管理与市场退出
第五十三条 中国保监会对保险公司实行业务监管。保险公司应当按有关要求及时向商业健康保险信息平台报送相关信息。
第五十四条 中国保监会及有关税务机关可对保险公司税优健康保险业务实行检查，保险公司应予以配合。
第五十五条 保险公司存在以下行为之一的，由中国保监会予以警告，责令限期改正；逾期不改的，由中国保监会责令其暂停个人税优健康保险新业务，并依法对保险公司相关责任人予以处罚：

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第九章 监督管理与市场退出
（一）未按规定履行信息披露义务的；
（二）虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的；
（三）对符合规定的投保人拒保或变相核保的；
（四）强制或变相强制参保人变更保险公司的；
（五）中国保监会禁止的其他行为。
第五十六条 保险公司依法解散、被依法撤销、被依法宣告破产的，应当根据《中华人民共和国保险法》及其他有关法律对个人税优健康保险业务进行清算。

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第十章 附则
第五十七条 商业健康保险信息平台是指由中国保险信息技术管理有限责任公司负责开发的全行业统一的信息平台。
第五十八条 中国保监会将组织行业和有关专家根据试点情况适时制定税优健康保险药品、耗材和诊疗服务目录。
第五十九条 保险公司开展健康管理的有关要求另行规定。
第六十条 非纳税人群购买税优健康保险产品问题由保险公司自行决定。
第六十一条 本办法由中国保监会负责解释。
第六十二条 本办法自  年  月  日起施行。
 
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