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案例解析两年后拒赔不可抗辩真实案例投保时病史该如何告知18页.pptx

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  • 更新时间:2022-06-22
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去伪存真·专业精进,带病投保熬过两年,出险就能赔?一位女性投保了香港安盛某款重疾险,年交保费两万多元。五年后,不幸罹患乳腺癌,申请理赔。保险公司拒赔,理由是客户在乳腺癌就医时,提到了自己有抑郁症的既往病史,并且是投保前就有的。但是,投保重疾时,并未如实告知。安盛拒赔。如果该客户是在内地投保,同样的情况,保险公司大概率是会理赔。不得不说,内地保险监管机构、法院是非常偏袒消费者的。有律师专门统计过近年来由于两年不可抗辩条款导致的诉讼,判决保险公司赔付的,多于不赔付的。内地《保险法》第16条的不可抗辩条款,理解上是有争议的。在香港的话,只要投保时蓄意隐瞒体况,不管过了多久,保险公司都可以拒赔,无论隐瞒的体况和出险的疾病是否有因果关系。

但是,中国不是判例法国家。带病投保可以获赔,并不代表以后也会如此判。再说了,一旦哪天保险法有新的司法解释出台,细化不可抗辩条款的除外情况,这个漏洞也就堵上了。退一万步,即使法案维持现状,多少人在罹患重疾时,还有时间、精力和保险公司打官司?不如在投保时如实告知体况。关于保险理赔,很多消费者有这样的疑问:听说保险有2年不可抗辩期,所以是不是可以隐瞒体况投保,只要过了2年出险,保险公司一定会赔?这一说法是不对的。明确什么是“不可抗辩条款”许多人寿保险单中都规定了不可抗辩条款。该条款规定:自保单生效起到被保险人出险之时,如果经过了一定期间(通常为两年),保险公司就不能对保单的有效性提出争议,不能单方面解除保险合同,即使投保人在投保时未如实告知重要事实时也是如此。

早在1864 年,美国曼哈顿人寿保险公司就将“不可抗辩”条款引入其人寿保单,初衷是为了平复和消除美国消费者对保险公司的不满情绪。因为在不可抗辩条款出现之前,即使投保人已长期缴纳保费,保险公司在保险事故发生时仍可能寻找一些细小的瑕疵拒绝赔付保险金。直到2009年,我国新版《保险法》第十六条才首次加入"两年不可抗辩"条款:“不可抗辩”条款的设立,确实是保障投被保人的一个利器。从字面上来看,对于长期人身保险,一旦合同期满两年,保险公司再也不能随便找一个理由对保险理赔作出拒赔。但是在保险实务中,一些销售人员为了个人业绩,经常将不可抗辩条款过度解读,甚至曲解为:不管被保人的身体情况如何,在投保长期人身保险时,只要过了两年时间出险,即使保险公司查到被保人投保前的病史,也必须赔付,而不能拒赔!但是事实真的如此吗?只要被保人挺过两年出险,保险公司不赔也得赔?

真实案例:两年后拒赔 VS 不可抗辩条款,举一个付永进主编的《寿险核保核赔实例解析》一书里的案例来说明:案例当中被保人A 于2009年11月投保终身寿险,2012年1月(已超过两年)身故后,其受益人申请理赔,但被保险公司拒赔。原因是保险公司在核赔时发现A于投保的前一个月已被医院诊断为肺癌!为什么会是这样的结果呢?道理很简单,因为被保人隐瞒的病史(肺癌)与其出险(身故)有着明显的因果关系。而且从《保险法》当中也能找到相关依据,“不可抗辩”条款所在的第十六条第3款后面,又有2款补充说明。


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