DRG 改革浪潮下：医疗险配置的破局之路

在 2025 年的医疗改革浪潮中，DRG（按疾病诊断相关分组）付费模式的全面施行无疑成为了一颗重磅炸弹，深刻地重塑着医疗行业的生态格局，也对个人的保险配置策略提出了全新的挑战与机遇。

一、DRG 改革：医疗平等的双刃剑

DRG 付费模式的核心理念是实现医疗资源的公平分配，它将患者按照疾病诊断、治疗方式等因素分为不同的组别，每个组别设定固定的医保支付标准。这种模式在一定程度上类似于饭店的盒饭打包模式，无论患者的病情复杂程度如何，都按照统一的标准进行支付，旨在避免过度医疗，提高医保资金的使用效率。

从医疗平等的角度来看，DRG 改革无疑是具有积极意义的。它使得医疗资源不再过度集中在少数患者身上，让更多患者能够享受到基本的医疗服务。然而，这种看似公平的模式却也带来了诸多新问题和新矛盾。

在传统就医模式下，医院和医生可以根据患者的具体病情制定个性化的治疗方案，各显其能，但 DRG 改革后，医院为了控制成本，可能会出现治疗方案缩水的情况。例如，为了减少医保支出，医院可能会将原研药替换为价格更低的仿制药，甚至在一些情况下，将住院治疗转为门诊治疗，以规避 DRG 的考核。这虽然在一定程度上降低了医保的负担，但却可能影响患者的治疗效果。

一个令人深思的案例是 2022 年某场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术。患者血管壁产生瘤状突出，随时危及生命，需要填充多个弹簧圈至瘤内。然而，当填入多个弹簧圈后，面临再填入就将超过医保规定的上限，超出部分由医院承担。此时，影像学显示结果，瘤内仍有一丝血液流入，意味着风险依然没有完全排除。手术现场，医生们就是否继续填入弹簧圈分成两派，一方建议不继续填，因为风险相对较小且医院不会亏本；另一方则坚持再填一个弹簧圈，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂，手术将前功尽弃。最终，主刀的主任医师拍板，给患者再填弹簧圈。这个案例生动地展示了 DRG 政策下，医院和医生在治疗决策时面临的两难困境，一方面要遵循医疗原则，另一方面又要考虑成本控制。

二、DRG 下的就医现状：品质与成本的博弈

DRG 改革的全面施行，使得就医现状发生了显著变化。在心脏病治疗领域，无导线起搏器作为一种创新器械，具有并发症风险更低、技术含量更高的优势。然而，由于多地未单独设立病组，与传统起搏器共用医保支付标准，受限于价格高昂，心内科医生往往不愿意推荐患者使用，甚至患者主动提出使用需求也会被拒绝。这种现象反映出 DRG 改革下，医疗技术的推广和应用受到了医保支付标准的限制。

此外，DRG 改革还导致了“15 天住院上限”现象的出现，造成“分解住院”的情况。例如，肺炎治疗以往 7~10 天的住院时间被缩短到 5 至 7 天，病情稳定后患者会被转到康复科，从住院转到门诊。这种做法虽然在一定程度上降低了患者的总体费用，但却可能影响患者的康复效果。

在南京，医保部门曾澄清“单次住院时长限制”，但部分医保部分支付的药品约定了“支付天数上限”，这可能是“住院上限”的来源。这种政策的限制使得医生在治疗过程中面临着巨大的压力，既要考虑患者的病情，又要考虑医保支付标准，导致治疗方案的制定受到了诸多限制。

三、DRG 改革对商业健康险的影响

DRG 改革的全面施行，对商业健康险产生了深远的影响。传统百万医疗险主要负责医保内自付部分和医保外自费部分，虽然由于赔付比例的限制，跳脱医保体系无法 100% 赔付，但针对重大疾病的高昂费用，其兜底作用依旧明显，是性价比之选。然而，在 DRG 改革下，百万医疗险的赔付范围可能会受到一定的限制，因为医保支付标准的变化会影响到百万医疗险的赔付基数。

重大疾病保险则属于固定保额给付型保险，不受 DRG 改革的影响。它既可以覆盖医保外的个性化治疗方案的昂贵费用，也能为病后康复提供一大笔现金，身体上和心理上都能受益。在 DRG 改革下，重大疾病保险的重要性更加凸显，因为它为患者提供了一种不受医保支付标准限制的经济保障。

高端医疗险则完全跳脱医保体系，治疗方案和用药用械没有限制，正真实现医疗自由。虽然其价格昂贵，但在 DRG 改革下，高端医疗险的优势更加明显，因为它可以为患者提供高品质的医疗服务，不受医保支付标准的限制。

中端医疗险则成为 DRG 改革下的一个好选择。其责任涵盖特需部、国际医疗部和部分私立医院，可以绕开社保体系，用药没有报销比例限制，也可报销国内上市的院外购药。在 DRG 改革下，中端医疗险可以为患者提供一种相对平衡的选择，既能享受到高品质的医疗服务，又能避免过高的费用支出。

四、重疾 + 医疗：新一代保险配置的破局之路

在 DRG 改革的背景下，新一代的重疾 + 医疗保险配置模式应运而生。这种模式的核心是将重大疾病保险与医疗险相结合，形成一种全方位的保障体系。通过购买重大疾病保险，患者可以获得一笔固定的保额，用于支付医保外的个性化治疗方案的昂贵费用，同时为病后康复提供经济支持。而医疗险则可以在医保的基础上，进一步补充患者的医疗费用支出，提高患者的就医品质。

例如，李大爷是一位 72 岁的老人，患有帕金森病多年，同时还伴有高血压和轻度心力衰竭等慢性疾病。在 DRG 改革下，李大爷的治疗费用受到了医保支付标准的限制，导致他的治疗方案不得不做出调整，康复训练项目减少，药物选择也受到限制。如果李大爷购买了重大疾病保险和中端医疗险，他就可以获得一笔固定的保额用于支付医保外的治疗费用，同时中端医疗险也可以报销他在特需部或国际医疗部的医疗费用，让他享受到高品质的医疗服务，而不必担心费用问题。

医保体系的新标准也将围绕商业健康险建立。医保局正在探索 DRG 豁免目录，实现医保数据打通、一站式结算等。这意味着未来的商业健康保险与基本医保将差异化发展，以满足不同就医需求的人群。医保部门将在数据共享和个账使用等方面与保司进行更高水平合作，以实现与基本医保同步结算。同时，引导商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，探索创新药的多元支付机制。

五、结语

DRG 改革是医疗行业的一次重大变革，它在实现医疗资源公平分配的同时，也带来了诸多新问题和新矛盾。在 DRG 改革的背景下，个人的保险配置策略也需要做出相应的调整。新一代的重疾 + 医疗保险配置模式为患者提供了一种全方位的保障，既能满足患者对高品质医疗服务的需求，又能避免过高的费用支出。随着医保体系的新标准的建立，商业健康险与基本医保将实现差异化发展，为患者提供更加多元化的保障选择。在 DRG 改革的浪潮中，只有合理配置保险，才能在医疗平等与品质就医之间找到平衡，为自己的健康保驾护航。