健康保险课程大纲第一节健康保险的定义和特征健康保险的定义健康保险的特征第二节  健康保险的险种疾病保险医疗保险护理保险失能保险第三节健康保险投保与理赔健康保险的投保健康保险的理赔01健康保险的定义和特征一、健康保险的定义：健康保险，是指以人的身体为保险标的，使被保险人在因疾病或意外事故所致伤害时发生的医疗费用或收入损失获得补偿的一种人身保险。健康保险的定义和特征二、健康保险的特征健康保险的定义和特征（一）经营风险的特殊性（二）精算技术较复杂（三）保险期限通常为短期（四）保险金支付兼具给付性和补偿性（五）重视成本分摊（六）合同条款的特殊性健康保险的定义和特征（一）经营风险的特殊性健康保险的经营风险十分复杂，其中逆选择和道德风险尤为严重。道德风险导致的索赔欺诈也给健康保险的理赔工作提出了更高的要求。

此外，健康保险的经营风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们自行决定，保险公司很难加以控制。（二）精算技术较复杂预定费用率1.人寿保险纯保费计算基础预定死亡率预定利息率与其他人身保险业务特别是人寿保险业务相比，健康保险产品的定价基础和准备金的计算有其特殊之处健康保险的定义和特征2. 健康保险因保险内容不同,所以保费确定上也有所区别 疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等因素保单失效率、展业方式、承保习惯、理赔原则以及保险公司的主要经营目标等因素 医疗的管理、医疗技术水平以及当地经济发展、地理环境等影响因素是多方面的，各个因素之间又不易完整而准确地预测，这都为健康保险保费的确定带来一定的困难。（三）保险期限通常为短期除重大疾病保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险通常为1年期的短期合同。

一般的个人寿险合同主要是长期合同，在整个交费期间可以采用均衡的保险费率。健康保险的定义和特征（四）保险金的支付兼具给付性和补偿性健康保险产品既有给付性质的，又有补偿性质的。除疾病保险外，大部分都是费用补偿型保险。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际的损失”。费用补偿型健康保险适用“补偿原则”，定额给付型健康保险的保险金给付与实际损失无关，不适用“补偿原则”。（五）重视成本分担健康保险中的医疗保险的基本责任主要是指医疗费用的补偿，即对被保险人的疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的疾病医疗保险金。

由于健康保险具有风险大、不易控制和难以预测等特性，保险人所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往制定很多限制或制约性条款，例如免赔额条款、给付限额条款、比例给付条款等。健康保险的定义和特征（六）合同条款的特殊性健康保险为被保险人提供医疗费用和残疾收入补偿，无需指定受益人。健康保险合同中，除适用人寿保险合同的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款外，还采用一些特有的条款，例如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款和等待期条款等。