绩优精选医疗险拒赔案例之既往症PART 01前言网上经常有人吐槽说买了保险，到了理赔的时候保险公司推三阻四，这也不赔那也不赔，得出结论——保险都是骗人的。事实上保险当然不是骗人的，它赔与不赔的准则都是白纸黑字写在合同中，但正如核保医学和临床医学间有巨大的差异，很多客户认知中的医疗险理赔范围和实际的理赔范围也有些微妙的不同。02医疗险拒赔点1——既往症医疗险拒赔点1——既往症大家都知道医疗险在购买的时候会有一个条款叫除外责任，里面列的内容都是不予赔付的。

看一张常见的除外责任表格：医疗险拒赔点1——既往症虽然列了很多项目，但这里有些项目实际发生的概率还是挺小的，比如整形治疗、基因检测、性问题、代孕什么的，其实很难遇到更别提去理赔了。但有一个非常常见的拒赔点并没有写在表里，那就是——既往症。十个拒赔案件里至少有六件都是因为既往症，客户认为的既往症和保险公司的既往症经常是不一样的，这种认知差异导致有的时候客户觉得保险公司该赔但保险公司拒赔，造成一些误解和负面印象。医疗险拒赔点1——既往症那么到底什么是既往症呢？以MSH高医产品对既往症的定义为例：“指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物，或者显现症状的疾病或者损伤。医疗险拒赔点1——既往症包括但不限于一下任何情形：（一）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（二）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（三）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或者体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”医疗险拒赔点1——既往症简单来说就是如果在医疗险合同生效前就患有的疾病，保险公司是不赔的，前两条很好理解，医生有过明确诊断那客户自己肯定也是知道自己患有这个疾病。这里面有点争议的是第三条——症状明显且持续存在，以普通人的医学常识应当知晓。

这个普通人的医学常识是个比较模糊的概念，存在一些可赔可不赔的空间，不过如果是确实的但凡是个正常人都觉得肯定不对劲的症状，那还是肯定不赔的。医疗险拒赔点1——既往症举个例子，小A在2023年1月买了一份医疗险，在2023年3月正式生效，然后在4月去找医生问诊，提出自己2022年8月开始胃疼，那这100%就要被算做既往症了。03保险公司的拒赔既往PART 03保险公司拒赔的既往症 虽然保险公司拒赔既往症合情合理，但是必须得有证据证明客户的病症是既往症呀，不能空口白牙由保司说了算，那么既往症的证据从哪里体现呢？保险公司拒赔的既往症第一，在门诊病历的主诉中。

去医院看病的第一站永远是门诊，客户会向医生描述中首次症状发生在何时，持续了多久，所以即使买的是不带门诊责任只报销住院花费的医疗险，有的保险公司也会要求提供门诊病历，因为要看病历描述来判断是否是既往症。看看下方的一个门诊病历：保险公司拒赔的既往症虽然客户会觉得腹胀并不是疾病，但病历主诉说间断腹胀1年，这种描述妥妥要被算做既往症处理，因为症状长期持续，且最后查出来的病症也确实与症状相关。以上两张也是典型的会被判定为既往症的病历描述。保险公司拒赔的既往症第二，保险公司通过邮件等方式询问。

这种情况主要发生在短期出现或者出险病症是慢性病的时候，保险公司会邮件询问一些问题，比如初次检查异常的时间，当时的检查报告，最新的检查报告等等，以此来判定是否为既往症。  如果客户一直没有回复邮件，保险公司会先拒赔，不过这种拒赔可以申诉，重新履行理赔手续。保险公司拒赔的既往症直付的客户要特别注意一点，最好在离开医院之前看看自己的病历描述，如果觉得医生写得哪里不合适可以当天更改。如果任由医院直接将病历交给保险公司，被保险公司认定为既往症，那不止当前这一次的医疗费会拒赔，之后所有的相关病症都会被认为是既往症而拒赔。