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双十一保险专业系列直播寿险理赔疑难案例解析目录结构化的理赔知识图谱02疑难案例解析现场答疑时间案例1.92岁老人，农村户口，骑三轮车卖菜，途中与右行的小轿车相撞，翻车摔倒致右侧骶骨骨折，因年纪大不宜做手术，行微创钢钉固定，花医疗费1万元。小轿车司机保第三者责任保险100万，交警认定，小轿车司机负全责。。老人自己请业务员处理:保险公司给出的医疗费赔偿包含:医药费、复查费、出院后关联药物费用、辅助器具费、二次手术费;除了医疗费以外的住院伙食补助费、理费、营养费、交通费，总计大概2万3千元。

弈赔协助结果除上述医疗费赔偿外，弈赔建议老人向小轿车司机提出人身伤残赔偿;弈赔帮老人联络伤残鉴定机构，后鉴定构成十级伤残，保险公司需赔伤残赔偿金10万元;除去20%免赔率老人到手也有伤残保险金8万元。案例2·李先生，外地旅游期间，走在路上头晕摔倒，抢救无效死亡。住院病历显示:是因为头晕摔倒抢救无效死亡。·家属自己处理:后向保险公司提交材料申请理赔，申请材料上注明疾病死亡，李先生的保单显示，疾病身故可赔付基本保额2万元。保险公司全额赔付。弈赔协助结果在李先生在抢救过程中，医院方根据当时参与救治的旁人描述，是头晕倒地，但最后描述的死亡原因是重度颅脑损伤。虽然被保险人李先生是先头晕摔倒，但是致死的原因是颅脑的外伤，应该按照“意外”来进行赔付。弈赔建议被保险人家属申请“意外身故”。而疾病身故赔付基本保额2万，意外身故赔付基本保额的4倍，即8万，较之多赔付了3倍，符合李先生家属觉得赔付过低的诉求。体系课程带你学理赔学习理赔，不是为了像理赔岗的老师一样去核赔，而是丰富自己的知识面。前端，合规展业，规避后续麻烦;后端，面对保司结论，自己也会甄别。有的人就悟不到学习理赔，到底为了啥?觉得是浪费时间。

殊不知，正是反哺前端，更好的开拓销售。学习理赔，是为了有更多的话语权，有谈判的资格和能力。弈赔协助结果·狄某病理诊断明确“液化坏死，伴胶质增生”，病理检查中的“镜检”记载:脑组织部分区域蛛网膜下腔及皮层内见泡沫细胞聚集，淋巴细胞浸润,小血管增生伴血管壁纤维化，灶区液化坏死，伴胶质增生。病理报告书建议“结合临床综合考虑”，狄某的手术记录:术前诊断/术后诊断“左颞叶恶性肿瘤”，与之相印证。载:脑组织部分区域蛛网膜下腔及皮层内见泡沫细胞聚集，淋巴细胞浸润,小血管增生伴血管壁纤维化，灶区液化坏死，伴胶质增生。病理报告书建议“结合临床综合考虑”，狄某的手术记录:术前诊断/术后诊断“左颞叶恶性肿瘤”，与之相印证。·重疾险条款约定，恶性肿瘤认定以病理诊断为准。淋巴细胞浸润是恶性肿瘤的重要指征，这也是诸多法院判决理由。·保险公司不想通过诉讼解决，同意通融赔付重疾保险金21万元。

案例2·王某是A保险公司代理人，在已知被保险人患有肺结节情况下没有向保险公司递交体检报告，最终判决保险公司向受益人给付保险金30万元，保险公司则起诉业务员追偿损失，要求赔付30万元。.王某称，健康告知书上投保人已填“有体检报告”，保险公司承保时没有查证，应自行负责;要赔也只能退出佣金。·王某委托弈赔云平台与保险公司协谈，如何出具方案?弈赔协谈方案设计·体检报告交接流程是保险公司制定，但在实际操作中并没有严格执行资料签收规程，其作业瑕疵不能归责为代理人王某。·保险在承保过程中没有尽到适当的注意义务，健康告知书中对于“两年内健康体检异常”的询问，投保人已明确填写“有体检报告”，

在30万元高额投保的情形下，参照行业内各保险公司核保规则，保险公司必须调阅体检报告，但保险公司放弃了这项风控权利，抑或在已收到体检报告情形下作出标准件承保决定。。若保险代理人如实报告被保险人存在肺结节的情况下，保险公司亦可能存在提高费率或拒绝承保等不同操作，不必然发生支付理赔款的法律后果，难以认定为保险代理人给保险公司造成的直接损失。即便有关联，按照双方签订的《保险代理合同》，只是退还代理手续费。