1．过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品，或有酒精中毒、药物中毒。    □    □

2．最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药，并对其结果医师是否建议检查、治疗、住院手术。      □    □

3．最近六个月内是否有任何不适症状或体症？                                                        □    □

如反复头痛、眩晕、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、便血、发热、乏力、健忘、多尿、消瘦（体重下降超过5公斤）视力下降、听力减退、外耳道流脓或流液、鼻衄及流脓涕等。                 □    □

4．过去两年内的健康检查

（1） 过去两年内有无接受健康检查（包括X光、心电图、血液、肝功能、超声波、脑部等检查）       □    □

（2） 上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查                                             □    □

5．过去五年内曾否患有下列疾病

（1） 高血压、心脏病、血管疾病                                                               □    □

（2） 癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病                                                     □    □

（3） 肾脏病、性病等生殖泌尿器官疾病                                                         □    □

（4） 贫血、血友病、白血病、紫斑病、脾脏疾病                                                 □    □

（5） 癌症、肿瘤、囊肿                                                                       □    □

（6） 爱滋病及红斑性狼疮、胶原性疾病等身体免疫系统疾病                                       □    □

（7） 肝炎、肝肿大、肝硬化、肝机能异常                                                   □    □

6．过去五年内曾否患有下列疾病

（1） 肺结核、哮喘（气喘）、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎                        □    □

（2） 消化道发炎、溃疡或出血、胰腺炎、胆囊炎、黄疸肝炎、脂肪肝                               □    □

（3） 糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病                                       □    □

（4） 白内障、青光眼、视网膜或视神经病变                                                     □    □

（5） 脊椎或脊髓疾病、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病                                           □    □

（6） 中毒、结石                                                                             □    □

7．身体残障情况

（1） 有无智能障碍                                                                           □    □

（2） 有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症                                                   □    □

（3） 有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍                           □    □

有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或崎形